PRAKTIČNI IZPIT ALS, Ljubljana, 14. februar 2016, začetek ob 10:40
Kandidat Dimitar Anakiev (izkušnje 3228 pregledov na NMP ZDIB v zadnjem letu, 260 urgentnih intervencij, vse brez zapletov, uspešne)
Scenarij1:
DUŠAN (mentor in tolmač scenarija)
FRANCI (pomočnik pri izvedbi)
Bolnik prikoraka v ambulanto, ker ga stiska v prsih. Pred nedavnim hospitaliziran zaradi infarkta, PCI ni bila narejena. S pregledom ugotovim naslednje: SpO2 88%, puls 40, EKG kompletni AV blok.
Ordiniram naslednjo Th.: O2 15l, IV kanal, tekočine in priprave za pacing in transport...
Ampak se scenarij nenamoda zaplete: bolnik gre v asistolijo, zato začnemo novo th.: masažo srca, po dveh minutah damo adrenalin...
Kako naprej?
Ni bil narejen pregled do konca (auskultacija srca...)
Ni bil iskan 4H i 4T vzrok za asistolijo (Zakaj je prišlo do asistolije?)
Apendix: Gledanje monitora med masažo in merjenje pulsa ni smiselno kaže samo na artefakte na monitorju in v karotidi ritem masaže... Mentorje je največ zmotilo, da nisem zaustavil masaže in preveril ritem na monitorju temveč sem ves čas gledal monitor v času masaže.
Nauk (Dušan): Po dveh minutah ustaviti masažo in preveriti ritem.
Scenarij 2:
MARKO (mentor-scenarist)
ALENKA (pomočnik pri izvedbi)
40-letni pijanček je padel na podeželju. Stoka in jamra, da mu ni dobro. SpO2 nemerljiv, RR 70/40, puls 120, simetrično dihanje b.o.
Th. O2 15 litrov, kar privede do SpO2 94%, IV kanala, tekočine
EKG: sinusna tahikardija... Iščemo vzrok za šokno stanje
Nadaljni pregled: bolečina v trebuhu, trebuh občutljiv, obsežna melena, ahaa, tu smo... Ampak scenarij se zaplete:
Pacient se nenadoma umiri, preneha stokati.: ne diha, pulsa ni
Ordiniram Th.: masaža srca, kisik teče v kontinuiteti
40 sec je do konca cikla masaže, kaj je še za narediti?
Nauk (Marko): Nadaljevanje pregleda! Ne se ustaviti pri enem vzroku!
Na tečaju se poudarja bistvo dela v urgentni medicini: timsko delo. Letos so bile posebej poudarjene "netehnične veščine", torej delo vodje in teama. Na timsko delo smo še bolj navezani mi, ki imamo resnične izkušnje v urgenci na terenu in v ZD. Na praktičnem izpitu ALS pa takšnega timskega dela ni, le simulira se, oziroma je deklerativno prikazano s pomočjo osebe pomočnika, ki na navodila "vodje teama" naredi nekakšno gesto in pove "narejeno" ali "pacient je intubiran", "teče"... in podobno. Vse to bi lahko deklerativno "naredil" tudi vodja teama sam. Sedaj, če je temu tako, če je torej delo teama le deklerativno, potem je nekako nelogična pripomba mentorja-vodje praktičnega izpita "vodji teama" (zdravniku), da ga je zmotilo, ker pregleda ni naredil do konca (ni odigral auskultacije).
OdgovoriIzbrišiNekateri nismo vajeni kvazi igranja in tudi igralski vložek ne more biti ključni kriterij ocenjevanja.
Verjetno bi bilo bolj dosledno zahtevati, da je tudi delo "vodje teama"- zdravnika deklerativno ("naredil bi to in to..."), če je že vse ostalo deklerativno in ni ne teama in ne teamskega dela. Zdravnik je zdravnik, ni igralec. Drugače je namreč težko pojasniti nelogičnost dejstva, da izpit lažje opravijo študenti brez izkušenj dela v enotah NMP, bolj vajeni ustnih, deklerativnih izpitov, kot tisti, ki so resnično vajeni dela v teamu .
O tem sva se že prej, na vajah, pogovarjala z mentorjem Dušanom, ki se je strinjal, da bi na izpitu morali imeti dva resnična reševalca in potem pustiti vodji teama (zdravniku), da res dela v realnem času, in na podlagi tega ocenjevati delo (ali je bila Dg. pravilno postavljena, ali je Th. bila pravilna, kako se je obnašal kot vodja teama itn.) V nasprotnem imamo situacijo, kakršna se je pripetila meni pri scenariju št.1, da vodja teama - zdravnik, ni zadovoljil svojega mentorja četudi je postavil pravilno diagnozo (se pravi, razumel je klinične slike, zgodovino bolezni itn., pravilno prebral EKG... ) ter potem ordiniral pravilno terapijo itn. ampak zaradi nezadostnega igralskega vložka je mentor menil, da izpita ni opravil...(?)
Še bolj me moti poskus, da se praksa ocenjevanja igralskih vložkov prikaže kot objektivno-strokovna in to na način, da se zamenja režiser predstave, pravila pa ostanejo ista (bolj primerna AGRFT-ju kot zdravnikom). Tako "vodja-teama" spet ni zadovoljil v scenariju 2., čeprav je pravilno postavil diagnozo, ordiniral ustrezno terapijo in adekvatno planiral nadaljne akcije, pa tudi na zaplet je pravilno reagiral... končal pa v objemu dr. Housea :-)
Predlagam transparentna in jasna pravila ocenjevanja (na primer: pravilna diagnoza 10 točk, pravilna terapija 10 točk, pravilno planiranje nadaljnih akcij...) vključno z oceno timskega dela.
Predlagam tudi javno diskusijo in analizo na to temo, v skadu z načeli teamskega dela v urgentni medicini.