REŠEVANJE NA NEVARNEM OBMOČJU OB NEPOSREDNI OGROŽENOSTI

 

REŠEVANJE NA NEVARNEM OBMOČJU OB NEPOSREDNI OGROŽENOSTI

Dimitar Anakiev, dr. med

Médecins du Monde, Bruxelles, Belgique

Azilni dom z izpostavami, Ljubljana

Izvleček

Naša želja, da bi pri reševanju ogroženih popolnoma obvladali okoliščine ni vedno dosegljiva. Reševanja ob neposredni ogroženosti se ne more izključiti iz zdravniškega poklica in zato ga je potrebno obravnavati kot strokovni problem (namesto da bi se mu “doktrinarno” izogibali). Zavedanje o nevarnosti je pogosto nepopolno, po drugi strani pa je nevarnost vse bolj del našega življenja. Dva primera iz nedavne preteklosti.

Abstract

Our desire to fully control the circumstances in rescuing endangered is not always feasible. Rescuing human lives under a direct threat cannot be excluded from the medical profession and we need to address it as a professional problem (rather than "doctrinaire" avoiding). Awareness of danger is often incomplete but the risk is increasingly part of our lives. Two examples from the recent past.

UVOD

Reševalna akcija se doktrinarno začne z vprašanjem 'Ali smo varni?' ter steče z ugotovitvijo 'Smo varni'. Čas v katerem živimo, na žalost, vse bolj pogosto postreže z odgovorom 'Nismo varni'. NMP je v državah EU v zadnjih 21 letih obravnavala 88.984 poškodovancev v terorističnih napadih, kar na letni ravni pomeni kar 4,237 poškodovancev. V istem obdobju je življenje izgubilo 507 ljudi kot posledica terorističnih dejanj. Gre torej za pravo vojno, ki se odvija znotraj EU in pri kateri mora sodelovati tudi NMP.

Verjetno smo tudi zaradi tega pred nedavnim v Sloveniji uprizorili Vajo množične nesreče na stadionu v Stožicah, med katero je NMP poskrbela za 700 hipotetično ogroženih med katerimi je bilo 250 poškodovancev. Pred nedavnim je bilo moč v slovenskih medijih zaslediti tudi vrsto novic o nakupu zaščitnih jopičev za reševalce na posameznih območjih, kjer se ti ne počutijo varno. Nevarnost se tudi v NMP Slovenije vse bolj uveljavlja kot pomemben element delovnega okolja na katerega morajo biti pripravljeni tudi urgentni zdravniki in reševalci. Smiselno je torej obravnavati strategijo in taktiko reševanja v nevarnem okolju in tudi razmišljati o reševanju ob neposredni ogroženosti.

Altruistična naravnanost zdravniškega poklica in narava dela NMP predpostavlja prostovoljno sodelovanje reševalcev in zdravnikov pri reševalnih akcijah, kjer varnost ni popolna, oziroma kjer obstaja tveganje letalnega izhoda in poškodbe udeležencev, celo v primerih, ko tveganje presega benefit reševalne akcije. S tem vprašanjem se ukvarja tudi Tony Hope v svojem 'Primeru ujetega rudarja'. Avtor trdi, da je za reševalce pri reševalnih akcijah sprejemljivo tveganje 1:10.000 na katerega večina zdravnikov in zdravstvenih delavcev pristaja brez pomislekov. Pri manjših reševalnih akcijah, kjer je število udeležencev omejeno, je tveganje 1:10.000 še bolj sprejemljivo, oziroma se takorekoč avtomatično predpostavi. Pri tem moramo razlikovati sodelovanja vojaških zdravnikov in reševalcev, ki se odvijajo po posebnih taktičnih protokolih in po načelih dvojnega vodenja (vojaškega in strokovnega). V naši obravnavi nas zanima predvsem reševanje po načelih strokovnega vodenja v nevarnih situacijah (ki so lahko vojne ali druge masovne nesreče).

Kot dolgoletni vojaški zdravnik nekdanje JLA sem se večkrat udeležil reševanj v nevarnih situacijah, tudi pri takšnih, ki niso bile del taktične vojaške operacije. Predstavil bom dva primera iz vojne, ki je nastala po razpadu Jugoslavije. Obe reševanji sta se zgodili februarja 1992 v Glini na Hrvaškem, približno dva meseca preden je Hrvaška postala neodvisna država.

PREDSTAVITEV PRIMERA

Primer “A”: Zgodaj zjutraj, okoli 5 ure, ko je bilo zunaj še temno, prejmem, kot dežurni zdravnik v garniziji Glina, klic iz Komande garnizona. Povedo mi, da je pinzgauer JLA pri razvažanju zajtrka vojakom v bližini razmejitvene črte s hrvaškimi vojaškimi formacijami ZNG, naletel na protitankovsko mino, ki je eksplodirala in poškodovala voznika in sovoznika. Povedo mi tudi točne koordinate kraja nesreče, podrobnosti o ponesrečencih nimajo. Ukažejo mi, naj se napotim na kraj nesreče, ki je od ambulantne odaljen približno 5 km... Po pogovoru z dežurnim voznikom ambulante, določim, da se bomo odpravili na kraj nesreče z vozilom S-4. V takratni vojaški terminologiji je izraz S-2 označeval vozilo za dva ranjenca, opremljeno z dvema posteljama (pinzgauer), medtem ko je S-4 pomenilo, da je opremljeno s štirimi posteljami (tovornjak TAM-110). Če bi se odločal po številu poškodovancev – dva – bi moral izbrati pinzgauerja, jaz pa sem izbral precej večje vozilo, saj sem se bal, da je bil v zadnjem delu intendatskega vozila še kakšen vojak, ki so ga v komandi spregledali (kuhari niso sloveli po disciplini in so delitve zajtrka pogosto izkoriščali za osebne obiske).

Odločitev o izbiri vozila, se je kasneje pokazala za ključno za uspešen potek naše reševalne akcije. Štiričlansko ekipo so sestavljali zdravnik, dva tehnika in voznik. Oboroženi smo bili z avtomatskim orožjem (kalašnikov), ki pa jih seveda nismo nosili, temveč so bili vmeščeni v posebne nosilce v kabini. Na kraj nesreče smo prispeli uspešno in hitro. Hudo poškodovan intendantski pinzgauer je bil sredi ceste delno obrnjen na bok. S4 smo parkirali zraven in delali na svetlobi žarometov. Voznik, po činu zastavnik, je omedlel, bil je v stanju šoka, levo nogo je imel amputirano pod kolenom. Namestili smo Esmarh in nastavili infuzijo. Sovoznik je bil navaden vojak, Rom po nacionalnosti, pri zavesti (stokanje) ampak tudi v šoku in prerešetan z več sto drobnimi delci rasejanimi po celem telesu, obrazu in tudi po očesnih votlinah. Rane na obrazu smo samo pokrili z navlaženo sterilno gazo, nastavili smo infuzijo in analgezijo, in se nato obrnili po isti poti nazaj proti Glini. Vse skupaj, reševanje in transport do Gline, je trajalo 35 minut. Zunaj se je danilo. Ranjenca smo preložili v helikopter MI-22 in se dvignili proti Beogradu, ki je bil oddaljen 300 km. Šele v zraku sem se začel zavedati nevarnosti. Helikopter, velikosti manjšega avtobusa, je bil lahka tarča in bi ga lahko zadel praktično vsak vojak s pomočjo toplotno vodenega projektila “strela”, ki ga je imela na zalogi vsaka pehotna četa (stotnija). Čez približno 40 minut smo prileteli na VMA (Vojno-medicinska akademija) kjer smo oba ranjenca živa predali v nadaljno oskrbo. Po vrnitvi v Glino me je obiskal inženirski major. Njegova enota je na isti poti, po kateri smo zjutraj evakuirali ranjence, podnevi izkopala še 7 (sedem!) protitankovskih min. To pomeni da smo se peljali – v obe smeri - prek 7 protitankovskih min! Enkrat, in še enkrat! Če bi se odpravili s precej ožjim vozilom S-2 bi sigurno zadeli mino. Tako pa je bila širina našega vozila odločilna, da smo uspeli obiti mine, oziroma, da so ostale med našemi kolesi.

Primer “B”: Februarja 1992, približno en teden po dogodku “A”, sem bil napoten okoli 21:00 ure na reševanje zadetega rešilca TO v dolino reke Gline. V zadetem vozilu naj bi se nahajal ranjen medicinski tehnik, drugi pa se je nepoškodovan izvlekel in je poročal o dogodku. Na kraju nesreče je bila dolina v obliki črke “V”, kar je pomenilo, da je bilo od lokacije zadetega rešilnega vozila do položajev na drugi strani reke od koder se je streljalo približno 300-400 metrov zračne linije. Peljali smo se v pinzgauerju navzdol proti reki, medtem, ko so proti nam leteli razni svetleči projektili. Vozili smo se seveda brez luči in brez plina tako, da smo se komaj premikali. Bili smo v popolni temi. Svetloba letečih krogel v temni noči nas je popolnoma očarala – letele so proti nam z vseh možnih pozicij in vse skupaj je izgledalo kot magična predstava. Ni bilo jasno ali so krogle, ki smo jih očarano gledali, izstreljene zaradi nas ali pa na kakšno drugo tarčo, ker smo se nahajali v neposredni bližini prve bojne črte. Veliko teh krogel je končalo v naši neposredni bližini in lahko smo slišali njihov zvok. Vsaka minuta se nam je zdela kot večnost... Čas se je ustavil, ker smo se komaj premikali, zato da bi ostali domnevno neopaženi. Na polovici hriba smo končno v temi opazili zadeto reševalno vozilo. Voznik je bil mrtev, tehnik zraven njega pa je bil zadet v predelu hipogastrija, v stanju šoka, pri zavesti. Vse kar smo v tem trenutku naredili je, da smo izvlekli ranjenega tehnika iz zadetega vozila in ga prestavili v naše vozilo. Potem smo s polnim plinom, še vedno brez luči, zapeljali po poti naprej proti vrhu. Od hrupa našega motorja nismo več vedeli ali streljajo na nas, frontni črti smo obrnili hrbet in se hitro umikali. Čez nekaj časa smo se ustavili na varni lokaciji in oskrbeli ranjenca, potem smo ga peljali naprej.

RAZPRAVA

Na nevarnem območju, kakršno je vojno območje in kraji množičnih nesreč, mnoga pravila postanejo relativna in se močno poveča pomen trenutne presoje ter osebne odgovornosti zdravnika/vodje team-a za začetek in potek reševalne akcije. V zgoraj navedenih primerih smo videli, da pravilo “zmeraj se vračaj po poti, po kateri si prispel na kraj nesreče” ne drži vedno. V našem primeru “B” je bilo vračanje po isti poti nemogoče, medtem, ko je v primeru “A” še povečalo tveganje. Izbira vozil in sredstev ni vedno samoumevna. Noč predstavlja tveganje, ampak pravtako nudi zaščito. Ambivalentnost pravil je pogosta. V obeh zgornjih primerih smo videli, da preliminarne akcije ni bilo mogoče izvesti, oziroma bi bila nesmiselna (razlika med ofenzivnimi, taktično vodenimi akcijami s pobudo, kjer se lahko načrtuje in izvaja protokol, ter pasivnim, obrambnim dogajanjem, kjer je kontrola dogodka otežena). Reševanje je, v obeh opisanih primerih, potekalo na osnovi moje osebne presoje o prevzemu tveganja za reševanje. Ta je bila na začetku bolj intuitivno-čustvena kot racionalna, čeprav mi je situacija na terenu, zaradi rednih obiskov enot, bila delno znana. Seveda obstajajo tudi racionalni razlogi. Ameriška vojaško-medicinska literatura navaja samo dva razloga za (eventualno) reševanje ob neposredni ogroženosti:

1. Absolutno esencialno ukrepanje (kot je na primer Esmarh)
2. Ponesrečenec mora biti nujno premeščen/umaknjen z mesta nesreče (zaradi takšne ali drugačne ogroženosti).

Dva takšna primera sem opisal zgoraj. Samo reševanje je bilo izpeljano protokolarno korektno, čeprav spet kot narekujejo okoliščine. Naša želja, da bi popolnoma obvladali le te ni vedno dosegljiva. Reševanja ob neposredni ogroženosti se ne more izključiti iz zdravniškega poklica in zato ga je potrebno obravnavati kot strokovni problem (namesto da bi se mu “doktrinarno” izogibali). Zavedanje o nevarnosti je pogosto nepopolno, po drugi strani pa je nevarnost vse bolj del našega življenja.

LITERATURA:

1. Campbell, John E. in Alson Roy L. 2015. ITLS for Emergency Care Providers - eighth edition. Boston: Pearson Education, xii-xii, 2-5.
2. Campbell, John E., Heiskell E. Lawrence, Smith Jim in Wipfler John E. 2012. Tactical Medicine Essentials. Sudbury: Jones and Bartlett Learning, 4-15.
3. Campbell, John E., Pfeifer William in Kagel Andrew. 2014. ITLS Military Second Edition. Boston: Pearson Education, 2-3.
4. Hope, Tony. 2014. Medicinska etika. Zelo kratek uvod. Ljubljana: Založba Krtina, 48.