ЗДРАВЕ НА БЪЛГАРСКОТО МАЛЦИНСТВО В ОБЩИНА СЪРДУЛИЦА

 

Д-р Димитър Анакиев, общопрактикуващ лекар и специалист по световно здраве

ЗДРАВЕ НА БЪЛГАРСКОТО МАЛЦИНСТВО В ОБЩИНА СЪРДУЛИЦА

1.Въведение

По време на Османската империя (1875 г.) територията на днешната община Сърдулица е принадлежала на Българската екзархия и е била населявана от българското население. След Берлинския конгрес (1878) тя е присъединен към Сърбия и населението е асимилирано през следващите десетилетия, но дори и днес те не говорят правилно сръбски, въпреки че се декларират като сърби. Това, което днес се нарича „българско национално малцинство“ в община Сърдулица, са все още не асимилираните жители на българските западни покрайнини, присъединени към Сърбия през 1920 г., предимно от района на Трънско (Трънска клисура) и след това Божица и Топли дол, общо около 10 000 души преди войната, обитавани на около 650 кв. километра до българската граница. Тези три села с многобройни махали и цялата територия са присъединени след Втората световна война към българската община Босилеград в Сърбия, но през 1965 г., вероятно с цел по-бърза асимилация, те са отделени и присъединени, първо към сръбската община Oкруглица и след това, през 1967 г., към сръбската община Сърдулица. По този начин тези членове на българското малцинство в Сърбия се отделят от корпуса на българското малцинство, превръщайки се в двойно малцинство: както в държавата Сърбия, така и в община Сърдулица, което значително стесни правата им на малцинство, например, няма двуезичие на тази територия. Сръбският е единственият официален език, въпреки че българският се преподава в училищата. Основният асимилационен метод на сръбските власти, в допълнение към административния, беше премахването на икономическата база на населението, преди всичко премахването на земеделските кооперации, което принуди населението да мигрира масово към градските центрове във вътрешността на Сърбия.

2. Здравеопазването в община Сърдулица

Според преброяването от 2002 г. Сърдулица е община с 22 190 жители, от които 10 014 живеят в самата Сърдулица, докато прирастът на населението е отрицателен -1,19 и има тенденция да се увеличава. Здравеопазването в община Сърдулица се осъществява на три нива: третично (санаториум със 100 +50 легла), средно (обща болница със 174 легла) и първично (Здравен център с 4 клиники и 4 здравни станции, в рамките на които обслужва СМП). Няма данни за съществуването на институция за превантивна медицина. На един лекар се падат 284 пациенти, но повече от 35% от населението на община Сърдулица, по официални данни, нямат никакво първично здравеопазване сред които е цялото население на българското национално малцинство. Спешна медицинска помощ (СМП) на пресечен хълмисто-планински терен от около 650 квадратни. км. която официално има 41 населени места (10 от които са обитавани предимно от българското малцинство) и многобройни махали (само Клисура има 21 махали) разполага с едно превозно средство, което се използва и за транспорт на линейка до отдалечени центрове. Медицинският екип на СМП се състои от двама членове: лекар и медицинска сестра, но след 20:00 лекарят не е в мобилния екип. Оборудването на превозни СМП средства е оскъдно: в превозното средство липсва кислород, Life Pack съществува, но е или дефектен, или персоналът не знае как да го използва. Екипът на СМП дори няма обикновен оксиметър и е налична само една бутилка инфузия (данните се основават на лична информация). В цялата община няма нито един дефибрилатор.

3.Опит от СМП в село Стрезимировци

Село Стрезимировци има около 200 къщи, но през 1920 г. е разделено от държавната граница, така че около половината остава в България, докато половината с църквата и гробищата са присъединени към Сърбия. В центъра на село е международен граничен пункт. Неслучайно обезлюдяването на това българско село през последното десетилетие, според официалните данни на Статистическата служба на Сърбия, е било осем (8) пъти по-бързо от обезлюдяването на сръбската община Сърдулица.

На 17 май 2020 г., около 8,30 ч., бях поканен да видя пациент в село Стрезимировци. Километър и половина обраслия с тръни път между Грознатовци и Стрезимировци преминах за 1,5 часа и дойдох целият на осемдесетгодишен пациент в тежко състояние; видимо дехидратиран поради ентероколит, жизнените показатели бяха слаби: насищане 87, кръвно налягане 85 на 50, трудно дишане, трудно говорене, фебрилност. Нека започнем орална рехидратация, доколкото можем, и да се обадим на СМП, който отне 4 часа, за да пристигне (От Сърдулица до Стрезимировци е 40 км). В тези четири часа чакане извикахме много лекари и президента на общината (също лекар), за да настояваме линейката да дойде възможно най-скоро. Диспечерът не иска да даде телефона на мобилния екип, за да се свържем с тях. Когато пристигна екипът на СМП, състоящ се от лекар и медицинска сестра, се оказа, че нямат нищо от оборудването на СМП, дори нямат оксиметър, не могат да дадат кислород. Те имат една бутилка инфузия, която инсталират, но нямат време да чакат да изтече, тъй като трябва да карат някои пациенти до Вране (такси на линейка). Свалям инфузията, събирам и медицинските отпадъци (игли, тампони), останали на масата ... На следващия ден те дойдоха да дадат инфузията отново, но взеха грешната инфузия със себе си, така че трябваше да се върнат...

4. Случаят със село Грознатовци:

Селото Грознатовци е разположено по склоновете на връх Въртоп, където е роден българският държавник Симо Соколов, но от къщата му са останали само основите и от него няма и следа. При последното българско преброяване, преди да се присъедини към Сърбия през 1920 г., селото е имало 65 къщи с 309 жители. Обезлюдяването на селото през последното десетилетие е 6,5 пъти по-бързо от обезлюдяването на сръбската община Сърдулица, в която се намира. При преброяването през 2011 г. селото е имало 21 жители. Единственото културно съоръжение е училище от 1910 г., което е занемарено и склонно да се срути. Селото има четири махали: Село, Рашини, Вукови и Ровинари. Селяните се снабдяват с вода от шест източника, всички каптажи са частни, без хигиенно наблюдение. Едно от каптажите се намира в самото село (махала Рашини), така че по време на обилни дъждове водата се замътява и потребителите след това използват водата, която получават в контейнери от съседите. Най-големият източник на вода в планината Въртоп, която е кадастрална в Грознатовци, общината продаде на магнат от съседния (сръбския) регион за завод за вода. Същата съдба сполетя източник от българското село Топли дол („Власинска роса”)...

Няма асфалтов път до селото и не идва комунална служба, феномен, характерен за целия район на Трънска клисура, отпадъци се изхвърлят в долините на реките и заливите, няма централна канализация, а полски тоалетни или септични ями са използвани. Електроенергията е докарана в селото през 1966 г., днес основната линия е трифазна, но всички връзки са еднофазни. Токът често изгасва при лошо време.

Селото има две гробища, едното е със съседното село Драйнци (махала Вукови) и всички гробища са в три части: турска, от времето на османците, българска и ромска. Турските гробове са свързани с изкопаване на желязна руда от повърхностни мини от римско време (Андаци), докато ромите са временно заселени в махалата Ровинари и извършват ковачество.

Село Грознатовци принадлежи към "Клисурски край" (Трънска клисура) и е част от местната общност Драинци-Грознатовци-Стрезимировци. Президентът на местната общност от няколко мандата е българин от село Стрезимировци, в момента член на в Сърдулица управляващата Социалистическа партия на Сърбия, бивш член на също управляващата Радикална партия. В село Драинци има неформална такси служба, която отвежда селяни до Сърдулица и обратно 2-3 пъти седмично за малка такса (Kога има достатъчно пътници).

Настаних се в селото Грознатовци в края на 2019 г. и през следващите 14 месеца извърших доброволно и без обезщетение - съгласно принципите на хуманитарната медицина - медицински консултации и прегледи за селяните от трите села на тази местна общност., и няколко пъти ходих до село Кострошевци, по пътя към манастира Паля, който е основната културна забележителност на района на Клисура.

И в трите села на местната общност Драинци-Грознатовци-Стрезимировци-, по моя безплатна оценка живеят около петдесет мъже, жени и деца. Те притежават 3 крави и едно теле (всички в село Драинци), около 20-30 овце (Драинци и Стрезимировци) и в момента, през февруари, едно прасе (Грознатовци). Има два магазина, които служат и като кафенета, но само един от тях, в Стрезимировци, работи всеки ден и предлага широка гама от хранителни стоки.

За 14 месеца и в трите села извърших 193 медицински консултации, от които 168 в село Грознатовци, 11 в село Драйнци и 10 в село Стрезимировци (и допълнителни 4 в Кострошевци). Тази диспропорция е резултат от моето местоположение: в Грознатовци повечето пациенти са на половин километър от лекаря, а повечето само на петдесет или 100 метра, докато пациентите от Драинци и Стрезимировци са средно на 2-3 километра, което съответства на стандарт на хуманитарна медицина че на всеки 1,5 км разстояние посещението при лекар намалява с 50%. При повечето пациенти направих консултации 2-3 пъти, в един случай 9 пъти, а в един случай направих 44 медицински консултации и прегледи за членове на едно от редките голями семейства.

Следващите данни се отнасят само за Грознатовци и са представителни за цялата местна общност Драйнци-Грознатовци-Стрезимировци и вероятно за цялата зона на Клисура.

5. Здравно състояние на Грознатовчани:

През 2020 г. в Грознатовци направих медицински консултации с 13 пациенти на възраст от 90 до 36 години: включително 5 жени и 8 мъже. От тях 6 са пенсионери (3 жени), 6 безработни лица (2 жени) и 1 заето лице (работник мигрант- "печалбар"). Пенсиите в повечето случаи са 150-100 EUR (през юни 2020 г. средната пенсия в Сърбия е била 237 EUR), 5 от безработните не получават социално подпомагане, което е 68 EUR. Те се издржаваю с временна работа, повечето са полуквалифицирани или неквалифицирани работници, безработните без социално подпомагане, нямат социално осигуряване, закупуването на лекарства е проблем, а тези със социално подпомагане държавата субсидира (приблизително 2/3 от цена) една кутия лекарство на месец. Лекаствата са проблем.

Съотношението на острите към хроничните заболявания е 13,7% към 86,3%. (таблица).

Сред острите заболявания най-много са респираторните инфекции 43,3%, кожните инфекции 43,3%, гастроентеритите 8,6% и нараняванията 4,3%.

Преобладават хроничните заболявания: сърдечно-съдови заболявания (хипертония, аритмии, исхемична болест на сърцето) 46,5%, белодробни заболявания (ХОББ, астма) 15,38%, НВД 15,38%, диабет 7,7%, бъбречна недостатъчност 7,7%.

В село Клисура, на около 8 км от Грознатовци, имаше добре оборудвана клиника, която наскоро беше затворена и превърната в здравна станция с незадължително присъствие на лекар за няколко часа веднъж седмично.

6. Поведение на здравето на Грознатовчани:

Алкохолът се консумира широко, което отчасти е следствие от културата и отчасти резултат от безнадеждна социална позиция. Злоупотребата с алкохол има широк диапазон: хроничните алкохолици съставляват 23,07%, субхроничните 23,07%, от време на време, но честа употреба на алкохол от 15,38% и равен процент от 15,38% са тези, които са спрели да се напиват, докато въздържащите се възлизат на 23,1%.

Използването на тютюн е еднакво широко разпространено: 61,8% са пушачи, 15,38% са спрели да пушат и 22,82 са непушачи.

Злоупотребата с алкохол и тютюн има голям дял в смъртността.

Прекомерната употреба на сол е често срещана в диетата, а закупената храна все повече замества местните продукти.

7. Смъртност

През 2020 г. 10 души умират във всичките три села (едно от Грознатовци): 3 като пряка или непряка последица от алкохолизъм, 2 поради рак, един от инсулт, един поради нарушение на коремната аорта, един пневмония.

8. Плодовитост

Нула

HEALTH OF THE BULGARIAN MINORITY IN THE MUNICIPALITY OF SURDULICA, SERBIA

 

Dimitar Anakiev, MD, general practitioner and global health specialist

HEALTH OF THE BULGARIAN MINORITY IN THE MUNICIPALITY OF SURDULICA, SERBIA

1. Introduction

During the Ottoman Empire (1875), the territory of today's municipality of Surdulica belonged to the Bulgarian Exarchate and was inhabited by the Bulgarian population. After the Berlin Congress (1878), it was annexed to Serbia and the population was assimilated in the following decades, but even today they do not speak proper Serbian, even though they declare themselves as Serbs. What is today called the "Bulgarian national minority" in the municipality of Surdulica are the not yet assimilated inhabitants of the Bulgarian Western Outlands , annexed to Serbia in 1920, mostly from the Trnsko region (Trnska Klisura) and then Božica and Topli Dol, a total of about 10,000 people before the war, inhabiting about 650 sq. kilometers along the Bulgarian border. These three villages with numerous hamlets and the entire territory were included after the Second World War to the Bulgarian municipality of Bosilegrad in Serbia , but in 1965, probably for the purpose of faster assimilation, they were separated and included, first to the Serbian municipality of Okruglica and then, in 1967, to the Serbian municipality of Surdulica. Thus, these members of the Bulgarian minority in Serbia became separated from the Bulgarian minority corps, becoming a double minority: both in the state of Serbia and in the municipality of Surdulica, which significantly narrowed their minority rights, for example, there is no bilingualism in this territory. Serbian is the only official language, although Bulgarian is taught in schools. The basic assimilation method of the Serbian authorities, in addition to the administrative one, was the abolition of the economic base of the population, primarily the abolition of agricultural cooperatives, which forced the population to migrate en masse to urban centers in the interior of Serbia.

2. Health care in the municipality of Surdulica

According to the 2002 census, Surdulica is a municipality with 22,190 inhabitants, of which 10,014 live in Surdulica itself, while the population growth is negative -1.19 and has a tendency to increase. Health care in the municipality of Surdulica takes place on three levels: tertiary (sanatorium with 100 +50 beds), secondary (general hospital with 174 beds) and primary (Health center with 4 clinics and 4 health stations within which the HMP service). There is no data on the existence of an institution of preventive medicine.

There are 284 patients per doctor, but more than 35% of the population of the municipality of Surdulica, according to official data, do not have any primary health care, among which is the entire population of the Bulgarian national minority.

Emergency medical care (EMC) on a rugged hilly-mountainous terrain of about 650 square km. which officially has 41 settlements (10 of which are mostly inhabited by the Bulgarian minority) and numerous hamlets (only Klisura has 21 hamlets) has one vehicle that is also used for ambulance transport to remote centers. The EMC medical team consists of two members: a doctor and a nurse, but after 8 pm, the doctor is not in the mobile team. EMC vehicle equipment is scarce: the vehicle lacks oxygen, the Life Pack exists but is either defective or staff do not know how to use it. The HMP team does not even have an ordinary oximeter, and only one bottle of infusion is available (data based on personal insight).

There is not one defibrillartor in the whole municipality.

3. An experience of EMC in the village of Strezimirovci

The village of Strezimirovci has about 200 houses, but in 1920 it was divided by the state border, so that about half remained in Bulgaria, while half with the church and cemetery were annexed to Serbia. An international border crossing was made in the center of the village. It is no coincidence that the depopulation of this Bulgarian village in the last decade, according to the official data of the Statistical Office of Serbia, was eight (8) times faster than the depopulation of the Serbian municipality of Surdulica to which the village belongs.

On May 17, 2020, around 8.30 am, I was invited to see a patient in the village of Strezimirovci. A kilometer and a half between Groznatovci and Strezimirovci, I crossed the road overgrown with thorns in 1.5 hours and came all scratched to an eighty-year-old patient in serious condition; visibly dehydrated due to enterocolitis, vital signs were weak: saturation 87, blood pressure 85 by 50, difficult to breathe, difficult to speak, febrile. We start oral rehydration as much as we can and call the EMC which took 4 hours to arrive (From Surdulica to Strezimirovci is 40 km). In those four hours of waiting, we called many doctors and the president of the municipality (also a doctor) to urge the EMC (Ambulance) to come as soon as possible. The dispatcher does not want to give the phone to the mobile team to connect with them. When the EMC team arrived, consisting of a doctor and a nurse, it turned out that they had nothing from the EMC equipment, they didn't even have an oximeter, they couldn't give oxygen. They have one bottle of infusion, which they install, but they do not have time to wait for it to expire, because they have to drive some patients to Vranje (ambulance taxi). I take off the infusion, I also collect the medical waste (needles, swabs) left on the table ... The next day they came to give the infusion again, but they took the wrong infusion with them, so they had to return...

4. The case of the village of Groznatovci:

The village of Groznatovci is located on the slopes of Mount Vrtop, where the Bulgarian statesman Simo Sokolov was born, but only the foundations of his house remain and there is no sign of him. At the last Bulgarian census, before being anexed to Serbia in 1920, the village had 65 houses with 309 inhabitants. The depopulation of the village in the last decade is 6.5 times faster than the depopulation of the Serbian municipality of Surdulica in which it is located. At the 2011 census, the village had 21 inhabitants. The only cultural facility is a school from 1910, which is neglected and prone to collapse.

The village has four neighborhoods: Selo, Rashini, Vukovi and Rovinari. The villagers are supplied with water from six sources, all catchments are private, without hygienic supervision. One of the catchments is located in the village itself (Rašini neighborhood), so during heavy rains the water becomes muddy and the users then use the water they get in the cans from the neighbors. The largest source of water, on the Vrtop mountain, which belongs tо Groznatovci cadastral, the municipality sold to a tycoon from the neighboring (Serbian) region for a water factory. The same fate befell a source from the Bulgarian village of Topli Dol...

There is no asphalt road to the village and no communal service comes, a phenomenon typical for the whole area of ​​Trnska klisura, waste is thrown into the valleys of rivers and bays, there is no central sewerage, but field toilets or septic tanks are used.

Electricity was brought to the village in 1966, today the main line is three-phase, but all connections are single-phase. Electricity often goes out in bad weather. The village has two cemeteries, one common with the neighboring village of Drainci (mahala Vukovi) and all cemeteries are in three parts: Turkish, from the time of the Ottomans, Bulgarian and Roma. Turkish graves are associated with the excavation of iron ore from surface mines dating back to Roman times (Andaci), while the Roma were temporarily settled in the Rovinari neighborhood and performed blacksmithing.

The administrative village of Groznatovci belongs to the "Klisura area" (Trnska klisura) and is part of the local community Drainci-Groznatovci-Strezimirovci. The president of the local community, in several terms, is local Bulgarian, from the village of Strezimirovci, currently a member of the ruling Socialist Party of Serbia in Surdulica, formerly a member of the also ruling Radical Party. In the village of Drainci, there is an informal taxi service that takes villagers to Surdulica and back 2-3 times a week for a small fee (When has enough passengers).

I settled in the village of Groznatovci at the end of 2019 and for the next 14 months I performed voluntarily and without compensation - according to the principles of humanitarian medicine - medical consultations and examinations for the villagers of all three villages of this local community and several times I went to the village of Kostroševci.on the way to the monastery of Palja, which is the main cultural landmark of the Klisura region.

In all three villages of the local community Drainci-Groznatovci-Strezimirovci, according to my free estimate, about fifty men, women and children live. They own 3 cows and one calf (all in the village of Drainci), about 20-30 sheep (Drainci and Strezimirovci) and currently, in February, one pig (Groznatovci). There are two shops that also serve as cafes, but only one of them, in Strezimirovci, works every day and offers a wide range of groceries.

In 14 months, in all three villages, I performed 193 medical consultations, of which 168 in the village of Groznatovci, 11 in the village of Drainci and 10 in the village of Strezimirovci (and an additional 4 in Kostroševci). This disproportion is the result of my location: in Groznatovci, most patients are within half a kilometer of the doctor, and most only fifty or 100 meters, while patients from Drainci and Strezimirovci are on average 2-3 kilometers away, which corresponds to the standard of humanitarian medicine. every 1.5 km distance the visit to the doctor decreases by 50%. In most patients, I performed consultations 2-3 times, in one case 9 times, and in one case I performed 44 medical consultations and examinations for members of one of the rare large families.

The following data refer only to Groznatovci, and are representative for the entire local community Drainci-Groznatovci-Strezimirovci, and probably for the entire Klisura area.

5. Health condition of people in Groznatovci:

During 2020, in Groznatovci, I performed medical consultations with 13 patients aged 90 to 36: including 5 women and 8 men. Of these, 6 are pensioners (3 women), 6 unemployed persons (2 women) and 1 employed person (migrant worker). Pensions are in most cases 150-100 EUR (in June 2020 the average pension in Serbia was 237 EUR), 5 of the unemployed do not receive social assistance, which is 68 EUR. They make a living from temporary jobs, most are semi-skilled or unskilled workers, the unemployed without social assistance do not have social insurance, the purchase of medicines is a problem and those with social assistance the state subsidizes (approximately 2/3 of the price) one box of medicine per month. Getting medicine is a problem.

The ratio of acute to chronic diseases is 13.7% to 86.3%. (table).

Among acute diseases, the highest number of respiratory infections is 43.3%, skin infections 43.3%, gastroenteritis 8.6% and injuries 4.3%.

Chronic diseases predominate: cardiovascular diseases (hypertension, arrhythmias, ischemic heart disease) 46.5%, lung diseases (COPD, asthma) 15.38%, NVD 15.38%, diabetes 7.7%, renal insufficiency 7.7%.

In the village of Klisura, approximately 8 km from Groznatovci, there was a well-equipped clinic that was recently closed and turned into a health station with the optional presence of a doctor for several hours once a week.

6.Health behavior of people of Groznatovci:

Alcohol is widely consumed, which is partly a consequence of culture and partly the result of a hopeless social position. Alcohol abuse has a wide range: chronic alcoholics make up 23.07%, subchronic 23.07%, occasional but frequent use of alcohol by 15.38% and an equal percentage of 15.38% of those who stopped getting drunk, while abstainers make up 23.1%.

The use of tobacco is equally widespread: 61.8% are smokers, 15.38% have stopped smoking and 22.82% are non-smokers.

Alcohol and tobacco abuse have a large share in mortality.

Excessive use of salt is common in the diet, and purchased food is increasingly replacing domestic products.

7. Mortality

During 2020, 10 people died in all three villages (one from Groznatovci): 3 as a direct or indirect consequence of alcoholism, 2 due to cancer, one from a stroke, one due to disruption of the abdominal aorta, one pneumonia.

8. Fertility

Zero

ZDRAVLJE BUGARSKE MANJINE U OPŠTINI SURDULICA

 

Dimitar Anakiev, dr.med, lekar opšte prakse i specijalista globalnog zdravlja

ZDRAVLJE BUGARSKE MANJINE U OPŠTINI SURDULICA

1.Uvod

U vreme Otomanske imperije (1875) teritorija današnje opštine Surdulica pripadala je bugarskoj egzarhiji i bila naseljena bugarskim stanovništvom. Nakon Berlinskog kongresa (1878) pripojena je Srbiji i stanovništvo je u narednim decenija asimilovano, ali ni danas ne govori pravilan srpski iako se izjašnjavaju kao Srbi. Ono što se danas zove „bugarska nacionalna manjina“ u opštini Surdulica to su još ne asimilovani stanovnici bugarskih Zapadnih pokrajina, pripojeni Srbiji 1920, najvećim delom iz trnskog kraja (Trnska Klisura) a zatim Božica i Topli Dol, ukupno oko 10,000 ljudi po predratnom cenzusu, naseljenih na približno 650 kv. kilometara uz bugarsku granicu. Ova tri sela sa brojnim zaseocima i cela teritorija pripojii su nakon Drugog svetskog rata bugarskoj opštini Bosilegrad ali su već 1965 godine, verovatno u cilju brže asimilacije, od nje odvojeni i pripojeni, prvo, srpskoj opštini Okruglica a zatim, 1967, srpskoj opštini Surdulica. Tako su ovi pripadnici bugarske manjine u Srbiji postali izdvojeni iz bugarskog manjinskog korpusa postavši dvostruka manjina: i u državi Srbiji, i u opštini Surdulica, čime su im znatno sužena manjinska prava, na primer na ovoj teritoriji nema dvojezičnosti tj. srpski je jedini zvanični jezik iako se u školama uči bugarski. Osnovni asimilicioni metod srpskih vlasti, pored administrativnog, bio je ukidanje ekonomske baze stanovništvu, pre svega ukidanje zemljoradničkih zadruga, što je prisililo stanovništvo na masivni migraciju prema urbanim centrima u unutrašnjosti Srbije.

2.Zdravstvena zaštita u opštini Surdulica

Prema popisu iz 2002 Surdulica je opština sa 22.190 stanovnika od kojih u samoj Surdulici živi 10.014 stanovnika dok je prirast stanovništva negativan -1.19 i ima tendenciju povećanja. Zdravstveno zbrinjavanje u opštini Surdulica odvija se na tri nivoa: tercijalnom (sanatorijum sa 100 +50 postelja), sekundarnom (opšta bolnica sa 174 postelje) i primarnim (Zdravstveni dom sa 4 ambulante i 4 zdravstvene stanice u okviru kojeg i služba HMP). Nema podataka o postojanju institucije preventivne medicine.

Na jednog lekara dolazi 284 pacijenata, ali više od 35% stanovništva opštine Surdulica po zvaničnim podacima nema nikakvu primarnu zdravstvenu zaštitu, među kojima je celokupno stanovištvo bugarske nacionalne manjine.

Hitna medicinska pomoć (HMP) na razuđenom brdsko-planinskom terenu površine oko 650 kv. km. na kojem je званично 41 naselje (10 od kojih je većinski naseljena bugarskom manjinom) i brojni zaseoci (samo Klisura ima 21 zaseok) raspolaže jednim vozilom koje se koristi i za sanitetske prevoze do udaljenih centara. Medicinsku ekipu HMP sačinjavaju dva člana: lekar i sestra, ali posle 20.00 časova lekar nije u mobilnom timu. Oprema vozila HMP je oskudna: vozilo nema kiseonik, Life Pack postoji ali je ili neispravan ili osoblje ne zna da ga koristi. Ekipa za HMP nema niti običan oksimetar, a na volju je samo jedna boca infuzije (podaci na osnovu ličnog uvida).

U celoj opštini ne postoji niti jedan defibrilator.

3.Jedno iskustvo HMP u selu Strezimirovci

Selo Strezimirovci ima oko 200 kuća ali je 1920 poodeljeno državnom granicom tako da je otprilike polovina ostala u Bugarskoj, dok je polovina sa crkvom i grobljem, pripojena Srbiji U centru sela napravljen je međunarodni granični prelaz. Ne slučajno depopulacija ovog bugarskog sela je u zadnjoj deceniji, po zvaničnim podacima Zavoda za statistiku Srbije, bila osam (8) puta brža od depopulacije srpske opštine Surdulica.

17. maja 2020 bio sam oko 8.30 pozvan da pogledam pacijentkinju u selu Strezimirovci. Kilometar i po puta između Groznatovci i Strezimirovci, prešao sam putem uraslih u trnje za 1,5 čaova i došao sav izgreban do osamdesetgodišnje pacijentkinje u teškom stanju; vidno dehidrirana zbog enterokolitisa, vitalni znaci bili su slabi: saturacija 87, krvni pritisak 85 sa 50, teško diše, teško govori, febrilna. Započnemo oralnu regidrataciju koliko možemo i pozovemo HMP kojoj je trebalo 4 sata da dođe (Od Surdulica do Strezimirovci je 40 km). U ta četiri sata čekanja pozvali smo mnoge lekare i predsednicu opštine (takođe lekar) da urgiramo da HMP dođe čim pre. Dispičar ne želi da da telefon mobilne ekipe da se povežemo sa njima. Kada je ekipa HMP stigla, u sastavu lekar i sestra, ispostavilo se da nemaju ništa od opreme za HMP, čak ni oksimetar nemaju, ne mogu da daju kiseonik. Imaju jednu bocu infuzije, koju instaliraju ali nemaju vremena da sačekaju da isteče, jer moraju da voze neke pacijente u Vranje (sanitetski taksi). Infuziju skinem ja, takođe sakupim medicinski otpad (igle, tupfere) ostavljen na stolu... Sledeći dan su došli da joj ponovo daju infuziju, ali su sa sobom poneli pogrešnu infuziju, pa su morali da se vrate.

4.Slučaj sela Groznatovci:

Selo Groznatovci nalazi se na obroncima planine Vrtop, u njemu je rođen bugarski državnik Simo Sokolov ali od njegove kuće su ostali samo temelji i nema nikakvog znamena o njemu. Na poslednjem bugarskom popisu, pre pripajanja Srbiji 1920, selo je imalo 65 kuća sa 309 stanovnika. Depopulacija sela je u zadnjoj deceniji 6,5 puta brža od depopulacije srpske opštine Surdulica u kojoj se nalazi. Na popisu iz 2011 u selu ima 21 stanovnik. Jedini kulturni objekat je škola iz 1910 koja je zapuštena i sklona padu.

Selo ima četiri mahale: Selo, Rašini, Vukovi i Rovinari. Seljani se snabdevaju vodom iz šest izvora, sve kaptaže su privatne, bez higijenskog nadzora. Jedna od kaptaža nalazi se u samom selu (mahala Rašini) pa se kod većih kiša voda zamućuje i korisnici tada koriste vodu koju dobijaju u sudovima od suseda. Najveći izvor vode, na planini Vrtop, koji se nalazi katastarski u Groznatovci, opština je prodala tajkunu iz susedne (srpske) regije za fabriku vode. Istu sudbinu dožive je izvor iz bugarskog sela Topli Dol ("Vlasinska rosa").

Do sela nema asfaltnog puta i ne dolazi nikakva komunalna služba, pojava tipična za ceo kraj Trnske klisure, otpaci se bacaju u doline reka i uvale, nema centralnu kanalizaciju već se koriste poljski WC-i ili septičke jame. Struja je dovedena u selo 1966 godina, glavni vod je danas trofazan, ali su svi priključci jednofazni. Struja često nestaje kod vremenskih nepogoda. Selo ima dva groblja, jedno zajedničko sa susednim selom Drainci (mahala Vukovi) i sva groblja su trodelna: turska, iz vremena Otomana, bugarska i romska. Turski grobovi vezani su za iskopavanje rude gvožđa iz površinskih kopova koji datiraju još iz rimskih vremena (Andaci), dok su romi bili privremeno naseljeni u mahali Rovinari i obavljali su kovačke poslove.

Administrativno selo Groznatovci spada u „Klisurski kraj“ (Trnska klisura) i deo je mesne zajednice Drainci-Groznatovci-Strezimirovci. Predsednik mesne zajednice, u nekoliko mandata, je Bugarin, iz sela Strezimirovci, trenutno član u Surdulici vladajuće Socijalističke partije Srbije, ranije član takođe vladajuće Radikalne partije. U selu Drainci postoji neformalna taksi služba koja uz malu nadoknadu vodi seljane do Surdulice i nazad 2-3 puta sedmično (klsad ima dovoljno putnika).

U selo Groznatovci naselio sam se krajem 2019 i sledećih 14 meseci obavljao dobrovoljno i bez nadoknade – po principima humanitarne medicine – medicinske konsultacije i preglede za seljane sva tri sela ove mesne zajednice a nekoliko puta išao sam i do sela Kostroševci, na putu za manastir Palja, koji je glavna kulturna znamenitost Klisurskog kraja.

U sva tri sela mesne zajednice Drainci-Groznatovci-Strezimirovci, živi po mojoj slobodnoj proceni oko pedesetak muškaraca, žene i dece. Oni poseduju 3 krave i jedno tele (sve u selu Drainci), oko 20-30 ovaca (Drainci i Strezimirovci) i trenutno, februara, jednu svinju (Groznatovci). Postoje dve prodavnice koje služe i kao kafane, ali samo jedna od njih, u Strezimirovci, radi svakodnevno i nudi širok asortiman namernica.

Za 14 meseci, u sva tri sela, obavio sam 193 lekarske konsultacije, od toga 168 u selu Groznatovci, 11 u selu Drainci i 10 u selu Strezimirovci ( i dodatnih 4 u Kostroševci). Ova disproporcija rezultat je moje lokacije: u Groznatovci, većina pacijenata nalazi se u krugu pola kilometara od lekara, a većina samo pedestak ili 100 metara, dok su pacijenti iz Drainci i Strezimirovci udaljeni prosečno 2-3 kilometara, što odgovara standardu humanitarne medicine da sa svakim 1.5 km razdaljine poseta lekaru opada za 50%. Kod većine pacijenata konsultacije sam obavio 2-3 puta, u jednom slučaju 9 puta, a u jednom slučaju obavio sam 44 medicinskih konsultacija i pregleda članovima jedne od retkih mnogoljudnih porodica.

Podaci koji slede odnose se samo na Groznatovci, i reprezentativni su za celu mesnu zajednicu Drainci-Groznatovci-Strezimirovci, a verovatno i za ceo klisurski kraj.

5.Zdravstveno stanje Groznatovčana:

Tokom 2020 godine u Groznatovci sam obavio medicinske konsultacije sa 13 pacijenata od 90 do 36 godina: među kojima 5 žena i 8 muškaraca. Od njih 6 su penzioneri (3 žene), 6 nezaposlene osobe (2 žene) i 1 zaposlena osoba (pečalbar). Penzije su u većini slučajeva 150-100 EUR (juna 2020 prosečna penzija u Srbiji bila je 237 EUR), od nezaposlenih njih 5 ne prima socijalnu pomoć, koja je 68 EUR. Živi se od privremenih poslova, većina je polukvalifikovanih ili nekvalifikovanih radnika, nezaposleni bez socijalne pomoći nemaju socijalno osiguranje, kupovina lekova je problem a onima sa socijalnom pomoći država subvencionira (približno 2/3 cene) jednu kutiju lekova na mesec, što hroničnim bolesnicima sa više lekova predstavlja problem.

Odnos akutnih prema hroničnim bolestima je 13,7% prema 86,3%. (tabela).

Među akutnim bolestima najviše je respiratornih infekcija 43,3%, kožnih infekcija 43,3%, gastroenteritis 8,6% i povrede 4,3%.

Hronične bolesti prevladavaju: kardiovaskularna oboljenja (hipertenzija, aritmije, ishemijska bolest srca) 46,5%, plućne bolesti (HOPB, astma) 15.38%, NVD 15.38%, dijabetes 7.7%, bubrežna insufencijencija 7.7%.

U selu Klisura, približno 8 km od Groznatovci postojala je dobro opremljena ambulanta koja je nedavno ukinuta i pretvorena u zdravstvenu stanicu sa fakultativnim prisustvom doktora od nekoliko sati jednom sedmično.

6.Zdravstveno ponašanje Groznatovčana:

Alkohol se široko konzumira, što je delom posledica kulture a delom rezultat bezishodnog društvenog položaja. Zloupotreba alkohola ima široku lepezu: hronični alkoločari čine 23.07%, subhronični 23.07%, povremeno ali učestalo alkohol koristi 15.38% i jednak procenat 15.38% je onih koji su prestali da se opijaju, dok ja abstinenata 23.1%.

Jednako je raširana upotreba duvana: pušača je 61.8%, 15.38% je prestalo da puši dok je nepušača 22.82.

Zloupotreba alkohola i duvana ima veliki udeo u smrtnosti.

U ishrani je česta prevelika upotreba soli a kupljena hrana sve više zamenjuje domaće proizvode.

7.Smrtnost

U toku 2020 u sva tri sela umrlo je 10 ljudi (jedan Groznatovčan): 3 kao direktna ili indirektna posledica alkoholizma, 2 zbog karcinoma, jedan od moždanog udara, jedan zbog disrupcije trbušne aorte, jedna upala pluća.

8.Rodnost

Nulta

SPAŠAVANJE NA OPASNOM PODRUČJU PRILIKOM NEPOSREDNE UGROŽENOSTI

SPAŠAVANJE NA OPASNOM PODRUČJU PRILIKOM NEPOSREDNE UGROŽENOSTI

Dimitar Anakiev, dr.med
Médecins du Monde Belgique,
Azilni dom sa podružnicama, Ljubljana,
Cesta v Gorice 15, 1000 Ljubljana

UVOD
Akcija spašavanja doktrinarno otpočne pitanjem „Da li smo bezbedni?“ i nastavlja se odgovorom „Bezbedni smo“. Vreme u kojem živimo, nažalost, često ponudi odgovor „Nismo bezbedni“. HMP je u državama EU u zadnjih 21 godinu zbrinjavala 88.984 povređenih u terorističnim napadima, što na godišnjoj ravni znači 4.237 povređenih. U istom periodu je kao posledica terorističkog napada život  izgubilo 507 ljudi (podaci: Wikipedija). U pitanju je dakle pravi rat koji se događa unutar EU i u kojem mora učestvovati takođe HMP.
Verovatno smo iz istih razloga u Sloveniji nedavno izveli Vežbu masivne nesreće na stadionu Stožice, u toku koje je HMP zdravstveno zbrinula 700 hipotetično ugroženih, među kojima je bilo 250 povređenih. U slovenačkim medijima smo nedavno mogli opaziti niz informacija koje govore o kupovini pancirnih košulja za spasioce HMP zato da bi mogli delovati na područjima na kojima se ne osećaju bezbedni. Opasnost takođe u HMP Slovenije sve više postaje važan činioc radnog prostora na kojega moraju računati kako urgentni doktori tako i spasioci. Znači ima smisla baviti se strategijom i taktikom spašavanja na opasnom području i takođe razmišljati o spašavanju prilikom neposredne ugroženosti.
Altruistični karakter lekarskog posla i priroda posla HMP pretpostavlja dobrovoljnu saradnju spasioca i lekara u akcijama spasavanja gde bezbednost nije potpuna, odnosno gde postoji rizik letalnog ishoda i povrede sudelujućih, čak i u slučajevima gde rizik prevazilazi benefit akcije spašavanja. Sa tim pitanjem se bavi takođe Toni Houp (Tony Hope) u svojoj studiji „Slučaj zarobljenog rudara“. Autor tvrdi, da je za spasioce u akciji spašavanja prihvatljiv rizik 1:10.000 na kojega većina lekara i zdravstvenih radnika pristaje bez razmišljanja. U manjim akcijama spasavanja, gde je broj učesnika ograničen, rizik 1:10.000 je još prihvatljiviji, odnosno takoreći se odmah pretpostavi. Tu moramo razlikovati spašavanja vojnih lekara i spasioca, koja se odvijaju po posebnim taktičkim protokolima i po načelu dvostrukog rukovođenja (vojnog i stručnog). To što nas u našem slučaju zanima je spasavanje kojim se stručno rukovodi i koje se događa u opasnim situacijama (koje mogu biti ratovi ili druge masovne nesreće).
Kao dugogodišnji vojni lekar nekadašnje JNA više puta sam učestvovao u spašavanju koje se događa u opasnim okolnostima, takođe i u takvim akcijama spašavanja koje nisu bile deo taktične vojne operacije. Predstaviću dva slučaja iz rata koji je nastao raspadom Jugoslavije. Obe akcije spašavanja su se dogodila februara 1992 u Glini, u Hrvatskoj, približno dva  meseca pre nego što je Hrvatska postala nezavisna država.

PRETSTAVLJANJE SLUČAJEVA

Slučaj „A“: Rano ujutru, oko 5 sati, dok je napolju bilo još tamno, primim, kao dežurni lekar garnizona Glina, poziv iz Komande garnizona. Saopšte mi, da je pinzgauer JNA prilikom razvoženja doručka vojnicima u blizini linije razgraničenja sa hrvatskim vojnim formacijama ZNG, naišao na protivtenkovsku minu, koja je eksplodirala i povredila vozača i suvozača. Saopšte mi takođe tačne koordinate kraja nesreće, detelje o povređenima nemaju. Narede mi da se uputim na kraj nesreće, koji
je od ambulante udaljen približno 5 km... Sledi dogovor sa dežurnim vozačem ambulante kojom prilikom odlučim da ćemo se uputiti na kraj nesreće vozilom S-4. U tadašnjoj vojnoj terminologiji je izraz S-2 označavao vozilo za dva ranjenika, opremljeno sa dvema posteljama (pinzgauer), dok je izraz S-4 označavao vozilo opremljeno sa četiri postelje (kamion TAM-110). Kada bi odluku donosio na osnovu broja povređenih – dva – morao bi izabrati pinzgauera, međutim, ja sam izabrao dosta veće vozilo, jer sam se plašio da je u zadnjem delu intendantskog vozila bio još neki vojnik, koga su u komandi prevideli (kuvari nisu bili poznati po disciplini, pa su često podele doručka iskorišćavali za privatne posete).     Odluka o izboru vozila se je kasnije pokazala ključnom za uspešan tok naše akcije spašavanja. Četvoročlanu ekipu so sastavljali lekar, dva tehničara i vozač. Naoružani smo bili sa automatskim oružjem (kalašnikov), koje naravno nismo nosili, već su stajali u posebnim nosačima u kabini. Na mesto nesreće došli smo uspešno i brzo.Teško oštećeni intendantski pinzgauer je bio na sred puta delimično prevrnut na bok. S-4 smo parkirali pored njega  i radili na svetlu farova. Vozač, po činu zastavnik, je bio nesvestan i u stanju šoka, levu nogu je imao amputiranu ispod kolena. Namestili smo Esmarh i postavili infuziju. Suvozač je bio običan vojnik, Rom po nacionalnosti, svestan (jeca) ali takođe u šoku i prorešetan sa više stotina gelera rasejanim po celom telu, licu i u očnim jamama. Rane na licu smo samo prekrili navlaženom sterilnom gazom, postavili smo infuziju i analgeziju, a onda smo se obrnuli i po istom putu se vratili u Glinu. Sve zajedno spašavanje i transport do Gline trajali su 35 minuta. Napolju se je danilo. Ranjenike smo pretovarili u helikopter MI-22 i odmah uzleteli prema Beogradu, koji je bio udaljen 300 km. Tek u vazduhu postao sam svestan opasnosti. Helikopter veličine manjeg autobusa, bio je laka meta, i mogao je da ga pogodi praktično svaki vojnik pomoću toplotno vođenog projektila „strela“, koga su imale u naoružanju sve čete. Nakon približno 40 minuta smo doletili na VMA (Vojno-medicinska akademija) gde smo oba ranjenika živa predala u dalji tretman. Nakon povratka u Glinu posetio me je inženjerijski major. Njegova jedinica je na istom putu kojim smo mi toga jutra evakuirali ranjenike, tokom dana iskopala još 7 (sedam) protivtenkovskih mina. To je značilo da smo vozili - u oba smera – preko 7 protivtenkovskih mina. Jednom, pa još jednom. Kada bi upotrebili prilično uže vozilo S-2 sigurno bi naišli na minu. Ovako je širina našeg vozila bila odlučujuća da smo uspeli obići mine, odnosno, ostale su između naših točkova.

Slučaj „B“: Februara 1992, približno sedam dana posle događaja „A“, oko 21:00 časova, bio sam poslat na spašavanje pogođenog HMP vozila TO (teritorijalne odbrane) u dolinu reke Gline. U pogođenom vozilu trebalo je da se nalazi ranjeni medicinski tehničar, dok se je drugi tehničar nepovređen izvukao i prijavio dogođaj. Na mestu nesreće dolina ima oblik latiničnog slova „V“, što je značilo da je od lokacije pogođenog vozila HMP do položaja na drugoj strani reke - odakle se pucalo - bilo približno 300-400 metara vazdušne linije. Vozili smo se u pinzgaueru nadole prema reci, dok su prema nama leteli razni svetleći projektili. Vozili smo bez svetla i bez gasa, tako da smo se jedva pomerali. Bili smo u potpunom tami. Svetlost letećih metaka u tamnoj noći nas je potpuno očarala – leteli su prema nama iz svih mogućih pozicija i sve je izgledalo kao jedna magična predstava. Nije bilo jasno, da li su užarena zrna, koja smo očarano gledali, ispaljena zaradi nas ili na neku drugu metu, jer nalazili smo se u neposrednoj blizi prve borbene linije. Veliki broj tih zrna završio je u našoj neposrednoj blizini i mogli smo čuti njihov zvuk. Svaka minuta izgledala nam je kao večnost. Vreme se je zaustavilo jer smo se jedva pomerali zato da bi ostali eventuelno neopaženi. Na pola brda smo konačno u tami opazili pogođeno sanitetsko vozilo. Vozač je bio mrtav, medicinski tehničar pored njega bio je pogođen u predelu hipogastrijuma, u stanju šoka ali svestan. Sve što smo u tom trenutku napravili bilo je da smo ranjenog tehničara prebacili iz pogođenog vozila u naše vozilo. A onda smo sa punim gasom, još uvek bez svetla, pošli putem napred prema vrhu. Od buke našeg motora nismo više znali da li pucaju na nas – liniji fronta smo obrnuli leđa i brzo bežali. Kroz nekoliko minuta smo se zaustavili na bezbednoj lokaciji i zbrinuli ranjenika, zatim smo ga vozili dalje.    

RASPRAVA

Na opasnom području, kakvo je ratno područje i krajevi masivnih nesreća, mnoga pravila postanu relativna dok se veoma poveća značaj trenutne procene i lične odgovornosti lekara/vođe tima kako za početak tako i sprovođenje akcije spašavanja. U navedenim primerima videli smo da pravilo „uvek se vraćaj putem kojim si došao na kraj nesreće“ nije uvek dobar izbor. U našem slučaju „B“ bilo je vraćanje istim putem nemoguće, dok je u slučaju „A“ još više povećalo rizik. Izbor vozila i sredstava nije uvek podrazumevajući. Noć predstavlja rizik, ali istovremeno nudi zaštitu. Ambivalentnost pravila je česta. U oba navedena primera smo videli da preliminarne akcije nije bilo moguće izvesti, odnosno bila bi besmislena (razlika između ofanzivnih, taktički vođenih akcija sa inicijativom, gde se može planirati i izvoditi protokol, i pasivnim, odbrambenim događanjem, gde je kontrola događaja otežana). Spašavanje je u oba navedena primera teklo na osnovu lične procene lekara o preuzimanju rizika za spašavanje. Ona je na početku bila više intuitivno-emocionalna nego racionalna, iako je lekaru situacija na terenu, zbog čestih obilazaka jedinica, bila delimično poznata. Svakako postoje takođe racionalni razlozi. Američka vojno-medicinska literatura navodi samo dva razloga za (eventualno) spašavanje prilikom neposredne ugroženosti:


1.Apsolutno esencijalno preduzimanje mera (kao što je na primer Esmarh)
2.Unesrećeni mora biti hitno premešten/umaknut sa mesta nesreće (zbog takve ili onakve ugroženosti)

Dva takva slučaja su napred opisana. Samo spašavanje bilo je izvršeno protokolarno korektno, ali na način koji su diktirale okolnosti. Naša želja da bi okolnosti kontrolisali nije uvek ostvariva. Spašavanje pri neposrednoj ugroženosti se ne može isključiti iz lekarske profesije i zato ga je potrebno razmatrati kao stručni problem (umesto da bi ga „doktrinarno“ izbegavali). Svest o opasnosti je često nepotpuna, sa druge strane je opasnost sve više deo našeg života.

LITERATURA: 1. Campbell, John E. in Alson Roy L. 2015. ITLS for Emergency Care Providers - eighth edition. Boston: Pearson Education, xii-xii, 2-5. 2. Campbell, John E., Heiskell E. Lawrence, Smith Jim in Wipfler John E. 2012. Tactical Medicine Essentials. Sudbury: Jones and Bartlett Learning, 4-15. 3. Campbell, John E., Pfeifer William in Kagel Andrew. 2014. ITLS Military Second Edition. Boston: Pearson Education, 2-3. 4. Hope, Tony. 2014. Medicinska etika. Zelo kratek uvod. Ljubljana: Založba Krtina, 48.

Prvi put publikovano na slovenačkom jeziku u časopisu URGENTNA MEDICINA – IZABRANA POGLAVLJA br.23/2016 str.206-208

RESCUE IN THE DANGER ZONE UNDER IMMEDIATE THREAT

Dimitar Anakiev, dr.med
Médecins du Monde Belgique,
Azilni dom sa podružnicama, Ljubljana,
Cesta v Gorice 15, 1000 Ljubljana, Slovenia


INTRODUCTION

       A rescue mission principally starts with a question, „Are we safe?“ and proceeds with an answer, „Yes, we are“. Unfortunately, the times we are living in very often offer another answer, „No, we are not“. EMS in the EU states has, in the last 21 years, treated as many as 88.984 injured in terrorist attacks which annually means 4.237 cases of injury. In the same period, as a consequence of terrorist attacks, 507 people lost their lives (data: Wikipedia). What we are witnessing is a real war happening within the EU in which Emergency Medical Service must be involved as well.
      This is probably the reason why we have recently carried out, in Slovenia, a mass casualty incident drill on Stožice stadium during which the Emergency Medical Service medically treated 700 hypothetically vulnerable including 250 injured. In Slovenian media we could recently notice a set of information about purchase of bullet-proof vests for EMS rescuers so that they could act on the locations they do not feel safe at. Thus danger in the EMS of Slovenia increasingly becomes an important factor of work space that emergency doctors as well as rescuers must take into consideration. This means it makes sense to deal with rescue strategy and tactics in the danger zone as well as to think about rescue on occasions of immediate endangerment.
      Altruistic character of medical vocation as well as the very nature of emergency medicine assume voluntary cooperation between the rescuer and the doctor in the rescue actions in which safety is not complete, that is, where there is a risk of lethal outcome and injury of the participants even in the cases where the risk overcomes potential benefits from the rescue action. This issue is also dealt by Tony Hope in his study of the case of a trapped miner. He claims that, for rescuers in the rescue mission, the acceptable risk is 1:10000 as the one that majority of doctors and medical workers accept without thinking. In smaller rescue missions with a limited number of participants, the risk of 1:10000 is even more acceptable, that is, it is assumed right away. There we should distinguish rescue by military doctors and that by rescuers since they are done according to separate tactic protocols and on the principle of double management (military and professional). What interests us, though, in our case is the rescue professionally managed in dangerous situations (which might be wars or other mass incidents).
        As a military doctor, for many years, of former Yugoslav People Army (YPA) I participated many times in the rescues taking place under dangerous circumstances as well as in such rescue actions that were not part of a tactical military operation. I will present two cases from the war that broke out with the collapse of Yugoslavia. Both the rescue actions had taken place in February 1992 in Glina, Croatia, approximately two months before Croatia became an independent state.

PRESENTATION OF THE CASES

      Case “A”: Early in the morning, about 5 am, while it was still dark outside, as a doctor on duty of Glina Garrison, I received a call from the Garrison Command. They told me that a YPA Pinzgauer, while distributing breakfast to the soldiers close to the dividing line with Croatian military (ZNG) (Croatian National Guard) formations, hit upon an anti-tank mine that exploded and hurt both the driver and the person sitting next to him. They also gave me the exact coordinates of the incident location but no details about the injured. They ordered me to go to the site which was about 5 km away from the ambulance.... Then I had a talk with the ambulance driver on duty and decided to take vehicle S-4 to get to the incident site. In the former military terminology abbreviation S-2 meant a vehicle for two injured, equipped with two beds (Pinzgauer) while expression S-4 referred to a vehicle with four beds (truck TAM-110). If I had made a decision on the basis of the number of injured – two – I would have to choose Pinzgauer; however, I picked up quite a larger vehicle for fear I might find, in the back part of the quartermaster’s vehicle, some other soldiers overlooked by the Command (cooks were not praised for their discipline since very often they used breakfast distribution for private visits).
      The decision about vehicle choice later turned out to be crucial for a successful course of our rescue mission. A four-member team included a doctor, two technicians and a driver. We were armed with automatic weapons (Kalashnikov) that we, naturally, did not carry on us but that were placed in special carriers in the cabin. The site of incident we reached successfully and fast. A heavily damaged quartermaster’s pinzgauer was in the middle of the road, partly tipped over onto its side. S-4 we parked next to it and worked under the headlights. The driver, sergeant major by rank, was unconscious and in the state of shock; he had his left leg amputated beneath the knee. We applied Esmarch bondage and set up infusion. The person next to the driver was a common soldier, Roma by nationality, conscious (sobbing) but also in shock and riddled with many hundred shell pieces scattered all over his body, face and eye holes. The face injuries we covered with wet sterile gauze, set up infusion and analgesia and then we turned round and took the same road to get back to Glina.            The rescue and transport to Glina, altogether, took us 35 minutes. Outside it was dawning. The injured soldiers were turned over to the chopper MI-22 which immediately took off towards Belgrade which was 300 km away. It was in the air that I became aware of the danger. The chopper of the size of a smaller bus was an easy target and could be hit by practically every soldier with a thermal projectile Strela that all the troops had in arms. After approximately 40 minutes we landed at the Military Medical Academy where we handed over both wounded - alive - for further treatment. After returning to Glina, I was visited by engineering major. He told me that his unit dug out, on the same road that we used this morning to evacuate the wounded, on that very day, 7 more anti-tank mines. Which means that we drove – both ways – over 7 anti-tank mines. Once, and once again. If we had used a much narrower vehicle such as S-2, we would have surely hit a mine. Yet the width of our vehicle was decisive in helping us avoid the mines which remained between our wheels.

      Case “B”: In February, 1992, approximately seven days after the event “A”, about 9 pm, I was sent on a rescue mission to the hit EMS vehicle of the TD (Territorial Defense) in the valley of the River Glina. In the struck vehicle there would have been an injured medical technician while the other technician got away with no harm and reported on the event. At the incident site the valley has a form of Latin “V” which means that from the location of the struck UMC vehicle to the position on the other side of the river – where the shots came from – the distance was approximately 300 to 400 meters as the crow flies. We were driving in a Pinzgauer downwards, towards the river while to us were flying various glowing projectiles. We drove with no light nor gas so that we hardly moved. We were in utter darkness. The light from the glowing missiles in the dark night absolutely enchanted us – they were flying to us from all possible positions so that all seemed like a magic performance. It was not clear whether these fiery bullets that we watched as if charmed were fired at us or some other target since we were in immediate vicinity of the first fighting line. A great number of the bullets ended close to us and we could hear their sounds. Every minute seemed like eternity. Time stopped for us to hardly move at all so as to possibly remain unnoticed. Half way up the hill we spotted, in the darkness, a hit ambulance. The driver was dead; the medical technician next to him was hit in the region of hypogastrium, in the state of shock but conscious. All we did at that very moment was to move the injured technician from the damaged ambulance to our vehicle. Then, at full gas rate, still without lights, we drove ahead towards the peak. The noise of our engine was such that we could not even know whether they were still shooting at us or not – at the front line we turned back and ran away as fast as we could. In a few minutes we stopped at a safe location and treated the injured before driving him further on.

DISCUSSION

     In dangerous zones such as the war ones or those of mass catastrophes, many rules become relative while considerably increasing is the importance of immediate assessment and personal responsibility of the team doctor/leader both for initiating and carrying out a rescue mission. In the cases described above we have seen how the rule of “always coming back along the same route you used to get to the end point of the incident” is not always a good choice. In our case “B” the return by the same road was impossible while in the case “A” the risk of taking it even increased. The choice of vehicles and means is not always “presumed”. The night itself is a risk while offering, at the same time, protection. Ambivalence of the rules is frequent. In both the given examples we have seen that preliminary actions were not possible to perform, that is, they would be meaningless (as the difference between offensive, tactically-guided actions with initiative in which the protocol can be planned and applied and, on the other hand, passive defense event with control of the situation is difficult). The rescue operations in both the cases proceeded on the basis of the doctor’s personal assessment about taking a rescue risk. It was, at the start, more intuitive-emotional than rational though the doctor was, due to his frequent tours of the troops, partly familiar with the situation on the site. Surely there were rational reasons as well. American military-medical literature states only two reasons for (possible) rescue under immediate threat, i.e.:

-Absolute essential undertaking actions (such as, for instance, Esmarch), and,
-The injured must be urgently transported/moved away from incident site (due to this or that threatening danger). 

    Two such cases are described above. As for the rescue itself, it was done correctly in terms of the protocol but in the way dictated by the circumstances. Our desire to control the circumstances is not always feasible. Rescue under immediate threat cannot be excluded from medical profession and that is why it has to be considered as a professional problem (instead of being “principally” avoided). Awareness of the danger is often incomplete; on the other hand, danger is more and more part of our life.

REFERENCES:

1. Campbell, John E. in Alson Roy L. 2015. ITLS for Emergency Care Providers - eighth edition. Boston: Pearson Education, xii-xii, 2-5.
2. Campbell, John E., Heiskell E. Lawrence, Smith Jim in Wipfler John E. 2012. Tactical Medicine Essentials. Sudbury: Jones and Bartlett Learning, 4-15.
3. Campbell, John E., Pfeifer William in Kagel Andrew. 2014. ITLS Military Second Edition. Boston: Pearson Education, 2-3.
4. Hope, Tony. 2014. Medicinska etika. Zelo kratek uvod. Ljubljana: Založba Krtina, 48

ABSTRACT

Our desire to control fully the circumstances in rescuing endangered is not always feasible. Rescuing human lives under a immediate threat cannot be excluded from the medical profession and we need to address it as a professional problem (rather than "doctrinaire" avoiding). Awareness of danger is often incomplete but the risk is increasingly part of our lives. Two examples from the recent past.



First published in Slovenian in the journal of Emergency Medicine – Selected Chapters, No. 23/2006, p. 206-208

A RARE CASE OF PENIS INJURY

 A  R A R E  C A S E  O F  P E N I S  I N J U R Y

Grigor ANAKIEV, Vojislav NIKOLIĆ, Dragoslav SPASIĆ, Miloš MAKSIMOVIĆ, Zoran STANKOVIĆ

       Patient S. B. from the village of Jelašnica near Niš, a worker by occupation (history of disease No. 192/73). Admitted to the Hospital Department on May 3, 1973, at 9 pm, as an emergency in the state of shock due to bleeding from the genital organs.
       A clinical examination of the injured ascertained that it is the matter of penis amputation, that is, complete cutting off of both cavernous bodies and urethras at the root of the penis. The scrotum was open; the left testis was ejected from the scrotal sac and slightly cut by a sharp blade; it lied bare on the belly skin. The right testis, likewise bare, was located at its place within the scrotum. The penis was hanging on a narrow strip of the scrotum skin. The injury was a cut, of smooth and flat surface, at the level of the abdomen skin. The injured was distinctly pale, his pupils slightly dilated, his consciousness preserved, and greatly irritable. P=100min. The erectile stage of shock was followed by hypovolemia caused by bleeding from the injury. Further on, the state of shock was deepened; arterial tension dropped and the pulse increased. The injured was transferred to the Department for Intensive Care and Reanimation.
       Way of injury: On that very day, the injured came, around 8 pm, to a date with his former girlfriend who felt left and deceived. Yearning for revenge, she came to the date with an already made plan and engaged in a love game. When she felt her partner totally surrendered to love ecstasy she coldbloodedly plunged a knife into his genitals. On hearing a painful scream of the injured his friend, waiting for him close-by, came running to help him. At 9 pm the injured was brought to our Department.
         Two hours after having received the injured, and applied reanimation methods to stabilize his state, we decided on a surgical intervention. We were in two minds about whether to complete amputation of the penis or perform its reimplantation. We opted for the latter. After the chemostasis, we pushed a Tiemann catheter 22 Ch through the urethra of the amputated part of the penis and then pushed it through the remaining part of the urethra to the bladder. Through the catheter we performed urethrorrhaphy. By means of two sutures on the penis septum we drew the amputated part of the penis. The tunica albuginea was also drawn and pinned down by separate sutures circularly while in the second layer we sewed fascia and skin. Finally we did a cystostomy for urine derivation. From the onset we prescribed high doses of antibiotics and enzymes (Fig.1).
         The most immediate postoperative course was uneventful. On the second and even more on the third postoperative day, the penis skin became cold and cyanotic with the emergence of phlyctena and single initial necrotic foci. The state did not essentially alter even on the fourth day but on the fifth postoperative day the penis skin became somewhat warmer while the phlyctena began to get dry. The improvement continued on the sixth day as well; the skin became warm; the colors pale pink, almost normal and the phlyctena got dry. The necrotic foci began to heal. On the ninth day the stitches were removed. The transurethral catheter was removed on the twelfth day while the Pezzer's catheter was removed on the eighteenth postoperative day.
          On June 5, 1973, the patient was discharged from the hospital; he was in a good psychophysical condition. The act of urination was normalized, erection present. At control examinations the patient complained of long painful erections. He had no urination disturbances. Coitus he performed as prolonged; for a while with no orgasm and later on with no disturbances whatsoever.

Conclusion

· The described penis injury represents a heavy damage to the organism, accompanied with physical as well as psychic consequences. The injured cannot urinate in a standing position, only while squatting. Apart from being deprived of sexual enjoyment, the knowledge that he is demasculinized throws him into frequent depressions and finally leads to a feeling of inferiority. Neither should the consequences regarding the preservation of family nor the change of the environment attitudes be left out since all this can induce an antisocial posture and behavior of the injured.
· The revenge by penis amputation is a rare event; but, if it happens, our opinion is that reimplantation should be attempted if the injured gets to the surgical institution in optimal time. If the reimplantation succeeds, all the above listed consequences of the injury are avoided.
· The described case is presented here as rare and instructive both regarding the causes of the injury and the way of inducing it, as well as for the favorable result of the undertaken treatment.

LITERATURE:

Adanja S. (1953) Ratna hirurgija, Medicinska knjiga, Beograd
Rhoacls, R. (1977) Textbook of Surgcry. Lippincott, Philadelphia

AUTHOR: Dr. Grigor Anakiev, urologist, Surgery Department of the Military Hospital Niš, Bul. Braće Taskovića 3, 18000 Niš, Serbia, Yugoslavia

First time published in ACTA MEDICA MEDIANE, Niš 1973

REŠEVANJE NA NEVARNEM OBMOČJU OB NEPOSREDNI OGROŽENOSTI

 

REŠEVANJE NA NEVARNEM OBMOČJU OB NEPOSREDNI OGROŽENOSTI

Dimitar Anakiev, dr. med

Médecins du Monde, Bruxelles, Belgique

Azilni dom z izpostavami, Ljubljana

Izvleček

Naša želja, da bi pri reševanju ogroženih popolnoma obvladali okoliščine ni vedno dosegljiva. Reševanja ob neposredni ogroženosti se ne more izključiti iz zdravniškega poklica in zato ga je potrebno obravnavati kot strokovni problem (namesto da bi se mu “doktrinarno” izogibali). Zavedanje o nevarnosti je pogosto nepopolno, po drugi strani pa je nevarnost vse bolj del našega življenja. Dva primera iz nedavne preteklosti.

Abstract

Our desire to fully control the circumstances in rescuing endangered is not always feasible. Rescuing human lives under a direct threat cannot be excluded from the medical profession and we need to address it as a professional problem (rather than "doctrinaire" avoiding). Awareness of danger is often incomplete but the risk is increasingly part of our lives. Two examples from the recent past.

UVOD

Reševalna akcija se doktrinarno začne z vprašanjem 'Ali smo varni?' ter steče z ugotovitvijo 'Smo varni'. Čas v katerem živimo, na žalost, vse bolj pogosto postreže z odgovorom 'Nismo varni'. NMP je v državah EU v zadnjih 21 letih obravnavala 88.984 poškodovancev v terorističnih napadih, kar na letni ravni pomeni kar 4,237 poškodovancev. V istem obdobju je življenje izgubilo 507 ljudi kot posledica terorističnih dejanj. Gre torej za pravo vojno, ki se odvija znotraj EU in pri kateri mora sodelovati tudi NMP.

Verjetno smo tudi zaradi tega pred nedavnim v Sloveniji uprizorili Vajo množične nesreče na stadionu v Stožicah, med katero je NMP poskrbela za 700 hipotetično ogroženih med katerimi je bilo 250 poškodovancev. Pred nedavnim je bilo moč v slovenskih medijih zaslediti tudi vrsto novic o nakupu zaščitnih jopičev za reševalce na posameznih območjih, kjer se ti ne počutijo varno. Nevarnost se tudi v NMP Slovenije vse bolj uveljavlja kot pomemben element delovnega okolja na katerega morajo biti pripravljeni tudi urgentni zdravniki in reševalci. Smiselno je torej obravnavati strategijo in taktiko reševanja v nevarnem okolju in tudi razmišljati o reševanju ob neposredni ogroženosti.

Altruistična naravnanost zdravniškega poklica in narava dela NMP predpostavlja prostovoljno sodelovanje reševalcev in zdravnikov pri reševalnih akcijah, kjer varnost ni popolna, oziroma kjer obstaja tveganje letalnega izhoda in poškodbe udeležencev, celo v primerih, ko tveganje presega benefit reševalne akcije. S tem vprašanjem se ukvarja tudi Tony Hope v svojem 'Primeru ujetega rudarja'. Avtor trdi, da je za reševalce pri reševalnih akcijah sprejemljivo tveganje 1:10.000 na katerega večina zdravnikov in zdravstvenih delavcev pristaja brez pomislekov. Pri manjših reševalnih akcijah, kjer je število udeležencev omejeno, je tveganje 1:10.000 še bolj sprejemljivo, oziroma se takorekoč avtomatično predpostavi. Pri tem moramo razlikovati sodelovanja vojaških zdravnikov in reševalcev, ki se odvijajo po posebnih taktičnih protokolih in po načelih dvojnega vodenja (vojaškega in strokovnega). V naši obravnavi nas zanima predvsem reševanje po načelih strokovnega vodenja v nevarnih situacijah (ki so lahko vojne ali druge masovne nesreče).

Kot dolgoletni vojaški zdravnik nekdanje JLA sem se večkrat udeležil reševanj v nevarnih situacijah, tudi pri takšnih, ki niso bile del taktične vojaške operacije. Predstavil bom dva primera iz vojne, ki je nastala po razpadu Jugoslavije. Obe reševanji sta se zgodili februarja 1992 v Glini na Hrvaškem, približno dva meseca preden je Hrvaška postala neodvisna država.

PREDSTAVITEV PRIMERA

Primer “A”: Zgodaj zjutraj, okoli 5 ure, ko je bilo zunaj še temno, prejmem, kot dežurni zdravnik v garniziji Glina, klic iz Komande garnizona. Povedo mi, da je pinzgauer JLA pri razvažanju zajtrka vojakom v bližini razmejitvene črte s hrvaškimi vojaškimi formacijami ZNG, naletel na protitankovsko mino, ki je eksplodirala in poškodovala voznika in sovoznika. Povedo mi tudi točne koordinate kraja nesreče, podrobnosti o ponesrečencih nimajo. Ukažejo mi, naj se napotim na kraj nesreče, ki je od ambulantne odaljen približno 5 km... Po pogovoru z dežurnim voznikom ambulante, določim, da se bomo odpravili na kraj nesreče z vozilom S-4. V takratni vojaški terminologiji je izraz S-2 označeval vozilo za dva ranjenca, opremljeno z dvema posteljama (pinzgauer), medtem ko je S-4 pomenilo, da je opremljeno s štirimi posteljami (tovornjak TAM-110). Če bi se odločal po številu poškodovancev – dva – bi moral izbrati pinzgauerja, jaz pa sem izbral precej večje vozilo, saj sem se bal, da je bil v zadnjem delu intendatskega vozila še kakšen vojak, ki so ga v komandi spregledali (kuhari niso sloveli po disciplini in so delitve zajtrka pogosto izkoriščali za osebne obiske).

Odločitev o izbiri vozila, se je kasneje pokazala za ključno za uspešen potek naše reševalne akcije. Štiričlansko ekipo so sestavljali zdravnik, dva tehnika in voznik. Oboroženi smo bili z avtomatskim orožjem (kalašnikov), ki pa jih seveda nismo nosili, temveč so bili vmeščeni v posebne nosilce v kabini. Na kraj nesreče smo prispeli uspešno in hitro. Hudo poškodovan intendantski pinzgauer je bil sredi ceste delno obrnjen na bok. S4 smo parkirali zraven in delali na svetlobi žarometov. Voznik, po činu zastavnik, je omedlel, bil je v stanju šoka, levo nogo je imel amputirano pod kolenom. Namestili smo Esmarh in nastavili infuzijo. Sovoznik je bil navaden vojak, Rom po nacionalnosti, pri zavesti (stokanje) ampak tudi v šoku in prerešetan z več sto drobnimi delci rasejanimi po celem telesu, obrazu in tudi po očesnih votlinah. Rane na obrazu smo samo pokrili z navlaženo sterilno gazo, nastavili smo infuzijo in analgezijo, in se nato obrnili po isti poti nazaj proti Glini. Vse skupaj, reševanje in transport do Gline, je trajalo 35 minut. Zunaj se je danilo. Ranjenca smo preložili v helikopter MI-22 in se dvignili proti Beogradu, ki je bil oddaljen 300 km. Šele v zraku sem se začel zavedati nevarnosti. Helikopter, velikosti manjšega avtobusa, je bil lahka tarča in bi ga lahko zadel praktično vsak vojak s pomočjo toplotno vodenega projektila “strela”, ki ga je imela na zalogi vsaka pehotna četa (stotnija). Čez približno 40 minut smo prileteli na VMA (Vojno-medicinska akademija) kjer smo oba ranjenca živa predali v nadaljno oskrbo. Po vrnitvi v Glino me je obiskal inženirski major. Njegova enota je na isti poti, po kateri smo zjutraj evakuirali ranjence, podnevi izkopala še 7 (sedem!) protitankovskih min. To pomeni da smo se peljali – v obe smeri - prek 7 protitankovskih min! Enkrat, in še enkrat! Če bi se odpravili s precej ožjim vozilom S-2 bi sigurno zadeli mino. Tako pa je bila širina našega vozila odločilna, da smo uspeli obiti mine, oziroma, da so ostale med našemi kolesi.

Primer “B”: Februarja 1992, približno en teden po dogodku “A”, sem bil napoten okoli 21:00 ure na reševanje zadetega rešilca TO v dolino reke Gline. V zadetem vozilu naj bi se nahajal ranjen medicinski tehnik, drugi pa se je nepoškodovan izvlekel in je poročal o dogodku. Na kraju nesreče je bila dolina v obliki črke “V”, kar je pomenilo, da je bilo od lokacije zadetega rešilnega vozila do položajev na drugi strani reke od koder se je streljalo približno 300-400 metrov zračne linije. Peljali smo se v pinzgauerju navzdol proti reki, medtem, ko so proti nam leteli razni svetleči projektili. Vozili smo se seveda brez luči in brez plina tako, da smo se komaj premikali. Bili smo v popolni temi. Svetloba letečih krogel v temni noči nas je popolnoma očarala – letele so proti nam z vseh možnih pozicij in vse skupaj je izgledalo kot magična predstava. Ni bilo jasno ali so krogle, ki smo jih očarano gledali, izstreljene zaradi nas ali pa na kakšno drugo tarčo, ker smo se nahajali v neposredni bližini prve bojne črte. Veliko teh krogel je končalo v naši neposredni bližini in lahko smo slišali njihov zvok. Vsaka minuta se nam je zdela kot večnost... Čas se je ustavil, ker smo se komaj premikali, zato da bi ostali domnevno neopaženi. Na polovici hriba smo končno v temi opazili zadeto reševalno vozilo. Voznik je bil mrtev, tehnik zraven njega pa je bil zadet v predelu hipogastrija, v stanju šoka, pri zavesti. Vse kar smo v tem trenutku naredili je, da smo izvlekli ranjenega tehnika iz zadetega vozila in ga prestavili v naše vozilo. Potem smo s polnim plinom, še vedno brez luči, zapeljali po poti naprej proti vrhu. Od hrupa našega motorja nismo več vedeli ali streljajo na nas, frontni črti smo obrnili hrbet in se hitro umikali. Čez nekaj časa smo se ustavili na varni lokaciji in oskrbeli ranjenca, potem smo ga peljali naprej.

RAZPRAVA

Na nevarnem območju, kakršno je vojno območje in kraji množičnih nesreč, mnoga pravila postanejo relativna in se močno poveča pomen trenutne presoje ter osebne odgovornosti zdravnika/vodje team-a za začetek in potek reševalne akcije. V zgoraj navedenih primerih smo videli, da pravilo “zmeraj se vračaj po poti, po kateri si prispel na kraj nesreče” ne drži vedno. V našem primeru “B” je bilo vračanje po isti poti nemogoče, medtem, ko je v primeru “A” še povečalo tveganje. Izbira vozil in sredstev ni vedno samoumevna. Noč predstavlja tveganje, ampak pravtako nudi zaščito. Ambivalentnost pravil je pogosta. V obeh zgornjih primerih smo videli, da preliminarne akcije ni bilo mogoče izvesti, oziroma bi bila nesmiselna (razlika med ofenzivnimi, taktično vodenimi akcijami s pobudo, kjer se lahko načrtuje in izvaja protokol, ter pasivnim, obrambnim dogajanjem, kjer je kontrola dogodka otežena). Reševanje je, v obeh opisanih primerih, potekalo na osnovi moje osebne presoje o prevzemu tveganja za reševanje. Ta je bila na začetku bolj intuitivno-čustvena kot racionalna, čeprav mi je situacija na terenu, zaradi rednih obiskov enot, bila delno znana. Seveda obstajajo tudi racionalni razlogi. Ameriška vojaško-medicinska literatura navaja samo dva razloga za (eventualno) reševanje ob neposredni ogroženosti:

1. Absolutno esencialno ukrepanje (kot je na primer Esmarh)
2. Ponesrečenec mora biti nujno premeščen/umaknjen z mesta nesreče (zaradi takšne ali drugačne ogroženosti).

Dva takšna primera sem opisal zgoraj. Samo reševanje je bilo izpeljano protokolarno korektno, čeprav spet kot narekujejo okoliščine. Naša želja, da bi popolnoma obvladali le te ni vedno dosegljiva. Reševanja ob neposredni ogroženosti se ne more izključiti iz zdravniškega poklica in zato ga je potrebno obravnavati kot strokovni problem (namesto da bi se mu “doktrinarno” izogibali). Zavedanje o nevarnosti je pogosto nepopolno, po drugi strani pa je nevarnost vse bolj del našega življenja.

LITERATURA:

1. Campbell, John E. in Alson Roy L. 2015. ITLS for Emergency Care Providers - eighth edition. Boston: Pearson Education, xii-xii, 2-5.
2. Campbell, John E., Heiskell E. Lawrence, Smith Jim in Wipfler John E. 2012. Tactical Medicine Essentials. Sudbury: Jones and Bartlett Learning, 4-15.
3. Campbell, John E., Pfeifer William in Kagel Andrew. 2014. ITLS Military Second Edition. Boston: Pearson Education, 2-3.
4. Hope, Tony. 2014. Medicinska etika. Zelo kratek uvod. Ljubljana: Založba Krtina, 48.